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2015年6月26日金曜日

仕組み?医療安全1

医療安全について、です。

今回も医師っぽい事してるよ、アピールの回です。

といっても後半は弾けています。

医療安全とかいいつつ、全ての業種で役に立つ手法について話しています。

後半はもう、人生にも役に立ちます


まずは前編です。

「ご一緒に」とか言っている時は、一緒に言ってみてください。
周りに人がいる場合は無言で口を動かしてください。
前編は割りとスタンダードかつ、画期的な内容です(どっちだ)。







人は誰でもミスをします。

ここで簡単な実験をします。
どれだけ私達がミスをしやすいか、の実験です。

注意してください。
確認してください。

ミスしましたか?


注意していても、確認していてもミスをします。

ではどうすれば良いのか?

「仕組み」を作ります。
考えるだけで良いのです。

世の中デキる人ばかりではありません。

そして、どんな有能な人でもミスをします。
医療安全の大前提です。

であれば、どんな人でも、どんな状況でも、ミスを減る方策が必要です。


つの仕組み


そこで、今回は3つの仕組みについて話します。

医療安全でこの3つについて話すのは私が初めてでしょう。


問題の解消

問題の解消とは、ミスの前提をなくす方法
3つの仕組みの中で最も良い方法です。

アルマール(血圧を下げる薬)
アマリール(血糖値を下げる薬)
が全国で取り違いされ、大問題となりました。

血圧を下げる薬を飲んでいる人に、血糖値を下げる薬がいき、低血糖のため植物状態になったり、死亡したりする例も起こりました。

これに問題の解消を使うとどうなるでしょうか?

アルマール(商品名)を一般名の「アロチノロール」に変えれば良いのです。

そうすれば、「名前が似ていて紛らわしい」という前提をなくす事ができ、事故が防げます。


問題のブロック

問題のブロックとは、ミスを起こせなくする方法
ミスを起こそうとしても、起こせなくする、やや力技的な方法です。
2番目に良い方法です。

毎回、問題の解消が使えるとは限りません。

点滴チューブ
経管栄養のチューブ
のつなぎ間違いが、かつて全国で多発していました。

経管栄養に使う流動食が、点滴にチューブにつながった場合、流動食的なものが点滴チューブに入り、血管の中にいき、詰まってしまい大変な事になります。

これにブロックを使うとどうなるでしょうか?

チューブの太さを変えれば良いのです。
物理的につながらないので、ミスを起こそうとしても起こしづらくなるのです。


手順化

第3の方法です。
毎回、解消とブロックが使えるとは限りません。
そこで使えるのが、手順化です。

業務の内容を段階的、具体的にすることです

「声掛けしてミスを防ごう」という対策に手順化した場合、どうなるでしょうか?

業務の内容を、段階的、具体的にすれば良いのです。

どのタイミングで声掛けするか?

何を声掛けするか?(内容)

誰が誰に声掛けするか?

これらをキッチリ決めること、それをルールに明記し(マニュアル化)、実施を徹底すればミスが防げたり、早期発見・早期対応ができます。




解消、ブロック、手順化。

この3つの仕組みは、どの業種でも使えます。



そして次はクライマックス、後編です。









1 件のコメント:

  1. 前編、後編に分けました。
    これはアクセスアップ!とかではなく、ブログのデザイン上の仕様のためです。
    パソコン表示だと、1写真1投稿にしないと、空白の写真が表示されてしまうからです (^^;;)

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